망상장애의 개념과 원인 및 진단과 치료

 

망상장애의 개념

망상장애는 주된 증상이 정교하게 체계화된 지속적인 망상이다. 대개 그 망상은 괴이하지 않으며, 인격 기능은 유지된 채 망상 내용에 적절한 감정을 동반한다. 그 망상에, 피해적·질투적·과대적·색정적·신체적 망상 등이 있다. 망상장애는 남녀 모든 연령층에서 발생할 수 있으며, 일시적이거나 간헐적일 수도 있고, 일생 지속될 수도 있다. DSM-5에서는 망상장애라 부르고, ICD-10에서는 지속적 망상장애라 부른다.

미국의 경우 발병률이 0.025~0.03%라 한다. 그러나 이런 환자는 거의 스스로 자신을 드러내지 않기 때문에 역학조사를 하기가 어렵다. 우리나라의 경우는 알려지지 않았다. 평균 발병 연령은 약 40세이지만 발병 연령이 18세부터 90대까지로 다양하다. 여성에 약간 많고 이민자나 낮은 사회경제적 계층에 많다. 망상장애의 원인으로는 생물학적 원인과 정신 사회적 원인이 있다. 현재로서는 유전적 요인이 크게 작용한다고는 볼 수 없지만, 가족력이 많이 발견되는 등 유전적 소인이 있는 듯하다. 그러나 이는 조현병이나 기분장애의 가족력과는 관련이 없는 것 같다. 한편 신경학적 장애가 있을 때 많은 망상이 발견되는 것으로 보아 생물학적 원인이 추측되고 있다. 이때 대뇌피질은 정상적이므로, 대뇌피질은 일단 형성된 망상을 지능화하는 데 기여하는 것이 아닌가 한다.

 

망상장애의 원인

 

정신 사회적 원인으로 정신역동 전 견해가 있다. 프로이트는 편집증에 걸렸던 법학자의 자서전을 분석하여, 억압된 무의식적인 동성애적 경향이 부정, 반동형성, 그리고 투사 등의 방어과정을 거쳐 편집상태로 발전한다고 하였다. 망상장애 환자들은 다른 사람들로부터 주시받는 것을 두려워하는데, 이는 어렸을 때 부모로부터 주시받는 것을 두려워하며 자랐기 때문으로 설명될 수 있다. 이들의 비판적이고 위협적인 망상은 초자아 비판이 투사되어 나타난다고 해석된다. 망상장애 환자의 과대 적 사고는 바닥에 깔려 있는 자기애적 욕구의 좌절에서 오는 실망감, 부정적 자기개념 내지 열등의식을 덮어보려는 시도일 수 있다. 타인에 대한 비난은 의식적으로 느껴지는 굴욕감, 수치감, 그리고 손상된 자존심에 대한 방어이다. 따라서 이 경우 환자는 매우 예민하다. 색정광도 자존심 결여와 자기애의 손상에 대해 투사라는 방어기제를 사용한 결과로 생각된다. 사회적 원인은 편집성 인격의 소유자는 극복할 수 없는 심한 좌절에 처하였을 때 사회와의 관계를 회피하고 은둔하게 된다. 그러다가 주위 사람들의 사소한 행동이나 자신과 상관없는 행동을 자신에게 해로움을 끼치려는 것으로 받아들이기 시작한다. 다음 단계에는 주위의 많은 사람을 자기를 해치려는 음모자들의 집단으로 생각하게 된다. 이때에는 주위에 실제로 존재하는 사람뿐 아니라 공상 속의 사람들까지도 포함시킨다.

이민자나 이주자에게서는 새로운 문화에 대한 부담, 고독감, 사회적 고립감, 사회경제적 빈곤, 기타 스트레스 등이 망상적 사고를 형성하는 데 영향을 주기도 한다. 이를 이민정신병이라고 한다. 비슷한 상황인 감옥 내 경험도 망상장애를 만들기 쉽다.

환자는 대개 단정하며 일반 사회적 활동에는 지장이 없어 보이고 인격도 건전해 보인다. 그러나 면담 시 의심이 많고 편파적이며 적대적이다. 시비가 많고 잘 따지려 든다. 과대망상일 때는 망상과 일치하여 감정이 고양되고, 피해망상적일 때는 경계적이고 의심스러워한다. 대개 다소 우울하다. 환각이나 착각은 거의 없다. 사고내용은 유형에 따라 피해적, 질투적, 색정적, 신체적, 과대적, 혼합적이다. 망상은 조직적이며 체계적이나 단순하기도 하고 복잡하기도 하다. 망상 이외의 다른 사고장애는 보기 드물다. 기억과 지남력은 정상적이지만 병식은 없다. 망상의 내용에 따라 충동조절장애가 드러날 수 있어, 자살, 살인, 강간, 기타 폭력을 행사할 의도나 계획을 가질 수 있고 또 수행할 위험도 있다. 의사는 이를 직접 물어볼 수 있어야 한다. 이를 자제할 능력이 없거나 그런 병력이 이미 있을 때는 입원시키는 것이 좋다. 노인에게 나타날 경우 노인 망상증이라 한다.

 

망상장애의 진단

망상장애를 진단하기 위해, 환자 자신은 물론 환자의 가족, 친구, 직장 동료 및 주위 사람들로부터 환장의 과거력, 현 병력, 가족력, 호소내용 등 철저하게 모든 면에서 정보를 얻어내야 한다. 환자가 면접에 대한 신뢰감을 갖도록 해주는 것이 무엇보다 중요하다.

망상장애는 급성 발병이 많다. 대개 만성적으로 되며 회복이 쉽지 않다. 장기간 추적조사 결과 50%는 회복하고 20%는 증상이 감소하며 30%는 변함이 없다고 한다. 질투형의 경우 이혼하면 증상은 없어지나 과거에 대해서는 망상이 남아 있고, 재혼하면 다시 새로운 질투가 나타나기 쉽다. 피해형, 신체형 및 색정형은 예후가 좋은 편이다.

망상장애자 들은 처음에는 이웃과도 친밀한 것 같지만 차차 망상, 의심, 그리고 적대감이 되살아나서 불화가 점차 많아지고 다시금 자신을 박해한다고 생각하는 사람에게 공격적인 언행을 보이기 시작한다. 자신에게 해를 주는 사람을 피하기 위해 이사를 자주 한다. 도망가거나 자살하기도 한다.

망상장애 환자들은 의심이 많고 냉담하므로 치료관계를 형성하기가 매우 어렵다. 그래서 긴 시간과 인내가 필요하다. 의사는 망상에 대해 비판해도 안 되고, 망상 내용에 동조해도 안 된다. 또한 환자의 비밀을 전적으로 지킨다는 확신을 주어야 한다. 치료자는 환자의 불안을 제거해주고 현실적인 차원에서 환자와 의사소통하기 위해 환자의 마음을 이해해 주려는 태도를 가져야 한다. 병식이 없어 강제로 치료받게 하는 수가 많은데, 이때에는 환자 가족들의 협조가 필요하다. 환자의 망상을 없애지 못해도 사회적응이 개선된다면 그 또한 성공적인 치료라 할 수 있다. 출처 최신정신의학 제6판.