불안 장애의 다양한 이론들

 

불안이란

불안이란 광범위하게 매우 불쾌하고 막연히 불안한 느낌으로, 관련된 신체증상(두통, 가슴 두근거림, 혈압상승, 빈맥, 진땀, 가슴 조임, 반사항진, 동공확대, 떨림, 위장계 불편, 빈뇨 등 자율신경계 항진증)과 행동 증상(과민성 등)을 동반한다. 불안이란 생체가 친숙하지 않은 환경에 적응하고자 할 때 나타나는 가장 기본적인 반응양상이다. 불안은 당면한 위험에 대한 경고신호로서 그 위협에 대처하게 해준다.

공포는 불안과 다른데, 공포는 알려진 외부의 실재하는 또는 비 갈등적 위협에 대한 반응이다. 반면 불안은 미지의 내적, 막연한 또는 갈등적 위협에 대한 반응이다. 불안이나 공포 반응은 적응적일 수 있고 비 적응적일 수도 있다. 적응적인 경우는 위협으로부터 생명을 지키고 상처받는 것을 피하게 해준다.

정상인도 위험이나 고통이 예견될 때, 또는 예기치 않은 상황에 직면하였을 때 불안 현상을 경험하게 된다. 정상적 불안은, 예를 들어 모든 사람이 언젠가 한 번씩은 경험하는 것으로, 위험한 동물을 만났을 때, 시험 볼 때, 연설하려 할 때 등 정상적으로 인생에서 겪는 스트레스, 위협, 갈등 상황에서 느낀다. 또한 인간 발달 과정에서 어린아이의 어머니와의 분리, 첫 등교, 첫 데이트, 노화, 죽음 등에 직면하였을 때 나타나는 불안은 정상적이다. 이런 불안 경험을 통해 정상인은 성장하고 변화하며, 정체성을 획득하고, 인생의 의미를 깨닫는다. 불안은 사람을 좀 더 각성하게 하여 직면한 문제를 효율적으로 잘 해결해 나가도록 해준다. 이를 적응적 반응이라 한다.

 

불안에 대한 다양한 이론들

정신 역동적 이론

역동 이론에 의하며, 불안은 무의식적으로 임박한 위험을 경고하는 경계 신호 내지 신호 불안이다. 개인은 이 불안으로부터 자신을 보호하기 위해 무의식적인 방어기제를 동원한다. 공포는 외부의 실재하는 비 갈등적인 위협에 대한 반응인데, 그러나 그 공포도 무의식적 불안이 방어기제에 의해 외부의 특정 대상에 전치된 결과이다.

소아, 청소년기에 발생하는 특정한 병적 불안

전통적으로 소아·청소년기에 발생하는 불안장애는 성인의 불안장애와 구분되어 왔다. 그 근거로 첫째, 소아의 불안장애와 성인의 불안장애 간에는 연속성이 없다. 즉 불안을 보이는 소아들 중 단지 일부만이 계속 문제가 되고, 대부분의 소아는 건강한 성인으로 성장한다. 또한 많은 성인 불안장애 환자에서 그들의 소아기에서 어떤 의미 있는 정신병리의 근거를 찾을 수 없다. 둘째, 소아의 불안 장애는 대부분 정신 병리적이라기보다는 정상 발달의 과장된 표현으로 간주한다. 셋째, 소아기 불안장애의 정신기제는 성인과는 다르다. 넷째, 소아의 불안장애는 어른의 공포장애나 강박장애처럼 불안장애 간의 구분이 명확하지 않다.

인지 이론

이 이론에 의하면, 불안이란 자동적이고 비현실적이고 자기 패배적인 비 적응적 사고유형에 의한 고통이다. 예를 들어 불안장애 환자들은 길 건너기와 같은 해롭지 않은 사건에 대해서도 위협적인 내용이 내포된 것으로 잘못 해석하며, 이것이 커다란 재난으로 다가올 것이라고 예측하여 받아들인다. 다시 말해, 애매한 자극을 위협적인 것으로 잘못 민감하게 해석하는 경향이 강하다. 커다란 재난이 자신에게 더 자주 일어나는 경향이 있다고 생각하기도 한다.

행동이론

이에 의하면 불안이란 과거 징벌과 더불어 경험하였던 어떤 자극에 대해 조건화된 공포반응이다. 즉 자라 보고 놀란 가슴 솥뚜껑 보고도 놀란다는 것과 같다. 이 밖에 어떤 쪽을 선택하더라도 부정적 결과를 초래할 두가지 상황에 동시에 처하였을 때 불안이 나타난다고 한다. (따라서 조건화로 불안이 생긴 과정을 역으로 이용해서 조건화, 재조건화, 탈감작법으로 치료한다. 이를 행동치료라 한다.)

실존적 불안

실존주의 철학은 불안을 개인의 가치체계에 대한 위협 또는 비존재에의 위험 때문에 초래된 인간 특유의 조건으로 규정짓고 있다. 그러나 불안은 또한 개인을 각성시킴으로써 사전에 위험에 대해 적절히 대처·대응하게 하여 위험을 예방하고 감소시키는 기능이 있다. 즉 적절한 수준의 불안은 개인을 활성화시키고 곤란을 극복하고 적응하게 하여 더욱 높은 수준으로 성숙시킨다. 바꾸어 말하면 개체의 적응과 생존, 그리고 성숙과 발전을 위해 적정 수준의 불안이 필요하다.

 

불안장애의 진단 개념

DSM-5 불안장애들

DSM체계에서 많은 연구 결과 불안장애 이외의 신경증적 장애에서는 불안이 기본증상이 아니라는 것이 확인되었고, 진단을 원인에 두지 않고 기술되는 증상에 따라 내리기로 했기 때문에, 불안이 주된 증상이 되는 정신장애만을 모아 불안장애로 규정하였다. 따라서 강박장애와 PTSD는 불안장애에서 빠져 각각 강박 및 관련 장애 및 외상 및 스트레스 관련 장애로 독립적 장애군이 되었다. 나아가 DSM-5에서는 DSM-Ⅳ에서 소아·청소년기의 장애로 분류되었던 이별 불안장애와 선택적 함구증 등을 불안장애 범주에 포함하고, 광장공포증이 반드시 공황발작을 동반하지 않다는 사실을 근거로 광장공포증을 독립된 장애로 분리하였다.(ICD-10은 여전히 소아 특이성을 인정하고 있으며, 정서장애 범주 내에 여러 소아기 불안장애들을 포함하고 있다.

ICD-10 및 한국 표준 질병사인 분류

ICD-10에서는 DSM체계와는 달리 아직도 신경증적이란 용어를 사용하는데, 그 이유는 이 용어가 관용어처럼 널리 쓰이고 있고 과거의 신경증이란 개념이 그런대로 유용한 점이 있기 때문이다. 즉 ICD-10의 F40-F48 신경증적, 스트레스-관련 및 신체형 장애 범주에 이 관점이 반영되어 있다.

출처  최신정신의학 제6판